Istanza di accesso formale agli atti amministrativi 
ai sensi degli art. 22, 24, 25 della L. 241/90

Al Dirigente Scolastico
dell’ITA G. Garibaldi
Via di Vigna Murata 571/573
00142 Roma
				
OGGETTO: Richiesta di visione e/o copia di documenti amministrativi, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e successive modifiche ed integrazioni.

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

Nato a__________________________________________________________________________ 

il__________/__________/______________provincia____________________________ (______)

residente in__________________________provincia____________________________ (______)

via/piazza_________________________________________________numero civico__________

telefono/fax n.______________________email_________________________________________

Documento di riconoscimento______________________________________________________

Rilasciato da________________________________________il______/______/_______________

Codice fiscale____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione e/o uso di atti falsi, di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,

CHIEDE

o	La visione 
o	L’estrazione
o	L’estrazione di copia autentica
o	L’esperimento congiunto delle sopra citate modalità di accesso

Del/i seguente/i documento/i:

1)	__________________________________________________________________________

2)	__________________________________________________________________________

3)	__________________________________________________________________________

Per la seguente motivazione:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Mediante (compilare solo in caso di richiesta di copie):
o	Consegna al sottoscritto richiedente;
o	Consegna al Sig.____________________________________________________________
autorizzato dal sottoscritto a svolgere ogni attività connessa alla richiesta di accesso ivi compreso il ritiro dei documenti (ex art. 30 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445);
o	Trasmissione tramite il servizio postale al seguente indirizzo:_________________________

____________________________________________________________________________;

o	Trasmissione tramite fax al n._________________________________________________;

o	Trasmissione al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:_____________________

____________________________________________________________________________;

Ai sensi dell’art. 25 della l. n. 241 del 1990 l'esame dei documenti e' gratuito. Il rilascio di copia e' subordinato soltanto al rimborso  del  costo  di riproduzione, salve le disposizioni  vigenti  in  materia  di  bollo, nonche' i diritti di ricerca e di visura.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003:
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento di accesso ai documenti amministrativi per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data		

…………………..., /……../………/…….……		

Firma del richiedente

        	…………………………………………………

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 2000, la presente dichiarazione è stata:
o	Sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del 

dipendente addetto_________________________________________________________________;

o	Sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.